她有两个阴道、两个子宫，手术怎么做？

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45岁女子天生“双子宫+双阴道”，10年间经历3次剖宫产，终于在近期成功完成手术治疗。
“医学界”专访西安市中心医院妇科二病区成健主任，复盘这起高难度手术的全过程。
撰文 | 燕小六


45岁的张女士患有极为罕见的生殖道畸形——双子宫双宫颈、双阴道，发生率仅0.01%。
长期以来，她饱受疾病折磨，需要面对子宫肌瘤、异常子宫出血、性生活疼痛等多个问题。
近日，她走进西安市中心医院，希望摆脱困扰多年的妇科疾病。
对接诊医生们来说， 要给这样一位合并罕见畸形、解剖结构严重紊乱、既往手术史复杂、盆腔重度粘连的患者完成妇科微创手术， 并不容易，放在业内也属高难度手术之一。
“ 手术开进去，光是确认两个子宫的位置，都花了很久。 ” 该院妇科二病区科室主任成健告诉“医学界” ， 此类手术一般约1小时，而张女士的手术时长达到了常规的 3 倍。
如何完成这例复杂手术？ 成健向“医学界”详细 还原了全过程。


打破认知的解剖结构
张女士的病痛由来已久。
她长期存在经量多、时间长、痛经等问题。性生活不适、腹部疼痛始终无法改善，影响生活质量。再加上子宫肌瘤持续生长，加剧了长期、大量出血等症状，贫血愈发严重。
此前， 张女士做过3次剖宫产手术、1次阑尾切除术、1次双侧输卵管结扎术等，有多次开腹手术史。直至近日前往西安市中心医院妇科就诊，她才终于知晓自身病情的特殊性。
“以前她被诊断为阴道纵隔，也就是阴道内部有一堵墙壁，将阴道完全或不完全 地 分隔成两个通道 ， 但这一次我们深入检查，发现她是生殖道畸形中较复杂的一种， 形成从阴道到子宫的全套双结构 ，双子宫分别连接卵巢、输卵管，连带输尿管也有移位。”成健解释。
本次就医，张女士希望通过微创技术，摆脱困扰自己多年的妇科问题。她 曾 在当地多家医院就诊，均被建议转诊至经验丰富的上级医院进一步治疗。
综合评估显示，这将是一台极高难度的妇科微创手术。
最大 的难点 在于 解剖极度异常 。 在双子宫、双宫颈、双阴道状态下，留给手术定位、器械操作的范围很小。
再加上 多次 开腹手术 让张女士的盆腔出现广泛 、 致密 的 粘连，解剖层次完全不清，术中 稍有不慎 就可能损伤输尿管、膀胱 、肠管 等重要脏器。
“相对来说，解剖异常 对手术的影响 更大。这是 完全打破常规认知 的 ，无法参照正常的人体结构操作，每一步都需要精准判断。 ”成健告诉“医学界”。
更重要的是，手术需要同期完成腹腔镜下双子宫双侧输卵管切除、盆腔重度粘连精细分离、阴道纵隔切除矫正等。
这对术者的腔镜操作技巧、解剖功底、应急处理能力等，都提出 极高 要求。
就这样，多地求医后，集多种疑难复杂情况于一身的张女士，来到 成健 及其团队面前。
恶性肿瘤经验“托底”
为了攻克重重难关，成健 及团队 制定了周密的术前规划。
“我们先完善影像学评估，重建解剖关系，预判粘连部位与走行 ， 针对输尿管、膀胱、肠道损伤等高风险点，制定应急预案。还明确手术顺序，先分离粘连、恢复解剖，再切除病灶、矫正畸形 。 ”成健告诉“医学界”，手术持续3个多小时，是同类手术耗时的3倍多。
手术开始时， 成健等人在 腹腔镜下甚至无法看到子宫 ， 肠管与大网膜 已 完全覆盖在生殖系统上 ， 粘连 面积非常广泛。
随后， 团队用 超声刀，采用锐钝结合的 剥离 方式，一 点 点 地 将大网膜 、 肠管 剥 开，宁愿牺牲少量子宫浆膜层， 以 避免损伤肠管、膀胱等。


处理异常解剖结构 ， 是 术中 的 另一个 艰难环节。
比如，术前 核磁检查 没有 清晰显示宫颈与膀胱的具体位置关系 。进入腹腔后，医生们才发现， 张女士的两个宫颈紧密贴合，膀胱形态也因双子宫 而 发生改变，部分膀胱组织延伸至两个子宫体之间。
此外， 生殖系统与泌尿系统 具有 同源性， 由此一方出现问题，另一方也可能“异常”。
张女士的子宫占位宽，直接影响两侧输尿管走行 。 有文献指出，目前国内外缺乏指南对子宫畸形患者的手术技术指导，微创手术常常因为解剖变异而中转开腹。
术中还有一些小插曲。
常规的手术器械仅能适配单一宫颈 。 团队始终担心左侧宫颈 不能 完整切除，于是在术中反复验证 。“包括处理阴道纵隔前后，我们都仔细检查宫颈端， 确认两个 都切干净、没有残留了 ，才放下心来。 ”成健说。
她介绍 ，妇科二病区的主要方向是妇科肿瘤和妇科盆底， 要求医生精准分离盆腔、腹腔的血管、淋巴与神经 。
宫颈癌手术中输尿管、膀胱的分离技巧，让她 和 团队积累了丰富的复杂解剖处理经验。盆底手术的多样操作， 则 让团队对阴道、宫颈周边的解剖结构与风险点了如指掌。
不久前，科室还成功完成一例术前检查扑朔迷离、影像学表现极不典型的“子宫附腔”疑难手术。这是一种罕见的女性梗阻性生殖道畸形，目前全世界仅报道约100余例。
最终，张女士的 手术圆满成功 。 团队 完整切除病灶，顺利完成阴道纵隔矫正。
术后 ，张女士恢复顺利， 只有轻微疼痛， 早早 地就 下床活动，胃肠功能也快速恢复。困扰她10 多 年的性生活疼痛、异常子宫出血与贫血 等 ，都得到根本性解决。
成健坦言，团队从张女士的手术中也学到不少。“我们再一次验证，面对广泛、复杂粘连，锐钝结合的剥离就很好用。在分离过程中，要看清楚重要脏器、血管分布，找一个安全的位置下手，出血等风险都会明显下降。”


来源：医学界
校对：蔡   菜
运营：莉   莉
责编：汪   航
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