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为纵深推进国家区域医疗中心内涵建设，筑牢医保基金安全运行防线，依托总院资源，长春中医药大学附属医院定西医院医保中心立足科室核心职能，聚焦DIP支付改革、中医日间诊疗、基金监管、病案医保协同等重点薄弱环节，健全全流程医保标准化管控体系，常态化开展医保日常督查、临床科室医保宣教，完善医保考核奖惩联动机制，持续规范诊疗、医疗收费、结算申报全流程管理，有效提升全院医保规范化运营水平。切实防范医保基金使用风险，稳步优化医院CMI、病种分值运营指标，充分发挥医保管理提质增效作用，彰显区域中医医疗中心建设医保管理阶段性成效。
一
建章立制，构建标准化医保管理体系
结合医院中医特色诊疗实际，梳理修订医保基金监管、医保管理、医疗服务价格管理、门诊慢特病审核等系列管理制度，明确临床科室、医技科室、医保窗口岗位职责，形成事前预警、事中管控、事后复盘的闭环管理规范，让医保工作有章可循、有据可依。
二
双向联动，深化病案医保协同质控
建立医保与病案质控常态化联合查房机制，不定时深入临床科室抽查在院及归档病历，重点核查主诊断选择、手术操作编码、中医适宜技术匹配、收费项目与病情相符性等关键内容，同步对接病案室统一编码标准。针对编码错误、诊断顺序不合理、超适应症收费等高频问题建立问题台账，现场指导医师整改，定期汇总共性问题开展全院专项培训，同步将病案医保质控结果纳入科室绩效考核，倒逼病历、收费、医保填报同步规范，持续提升医院CMI值与DIP病种结算精准度。
三
攻坚改革，做实中医特色医保运营
紧扣国家区域中医医院建设，全力推进中医日间诊疗落地实施，细化中医日间病房收治标准、床日付费结算流程、中医服务项目报销规范，专人对接医保经办部门理顺报销流程；紧盯DIP支付改革核心要求，定期分析全院病种分值、结余超支数据，针对亏损病种组织临床科室研讨优化诊疗方案，大力推广针灸、推拿、火龙灸等中医适宜技术，优化病种成本结构，依托中医药特色优势平衡医保运营效益。
四
常态监管，织密医保基金风险防控
落实日常巡查，重点排查重复收费、分解收费、串换项目、虚记费用等违规行为，畅通内部反馈渠道，及时处置临床、患者反映的医保疑难问题，常态化开展全院医务人员医保政策宣讲，覆盖全院职工，强化全员医保基金安全红线意识，从源头减少医保违规问题发生。
五
优化服务，提升群众医保就医获得感
持续优化医保窗口办事流程，慢特病申办、出院结算报销流程，设立医保咨询岗，针对老年患者、异地就诊群众提供一对一政策讲解；同步做好医保政策院内宣教，妥善化解医保报销纠纷，在严守医保基金监管底线的同时，切实保障参保群众合法就医权益，树立区域医疗中心优质医保服务形象。
监审：姜 珲
审核：张保华
编辑：崔海燕
来源：长春中医药大学附属医院定西医院 | 
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